Allegato 1 - Scheda di informazione sui rischi di incidente rilevante per i cittadini e i lavoratori (All. V del DL 334/99 e s.m.i.)

SCHEDA DI INFORMAZIONE SUI RISCHI DI INCIDENTE RILEVANTE PER I CITTADINI ED I LAVORATORI

Sezione 1

Nome della società __________________________________________________
(ragione sociale)

Stabilimento/deposito di __________________________________________________
(comune) (provincia)

__________________________________________________
(indirizzo)

Portavoce della Società (se diverso dal
Responsabile) __________________________________________________
(nome) (cognome)

__________________________________________________
(telefono) (fax)

La Società ha presentato la notifica
prescritta dall'Art. 6 del DL □

La Società ha presentato il Rapporto
di Sicurezza prescritto dall'Art. 8 del DL □

Responsabile dello Stabilimento _________________________________________________
(nome) (cognome)

_________________________________________________
(qualifica)

Sezione 2

Indicazioni e recapiti di amministrazioni, enti, istituti, uffici o altri enti pubblici, a livello nazionale e locale a cui si è comunicata l’assoggettabilità alla presente normativa, o a cui è possibile richiedere informazioni in merito – da redigere a cura del gestore.

Riportare le autorizzazioni e le certificazioni adottate in campo ambientale dallo stabilimento.

Sezione 3

Descrizione della/delle attività svolta/svolte nello stabilimento/deposito
- Specificare l’eventuale suddivisione in impianti/depositi
- Descrizione del territorio circostante (ricettori sensibili - quali: scuole, ospedali, uffici pubblici, luoghi di ritrovo, ecc., altri impianti industriali presenti, ecc.) nel raggio di 5 Km.
- Riportare una cartografia, in formato A3 secondo una adeguata scala, che metta in rilievo i confini dello stabilimento e delle principali aree produttive, logistiche e amministrative.

Sezione 4

Sostanze e preparati soggetti al D.Lgs. 334/99 e s.m.i.

Numero CAS o altro Nome comune o Classificazione Principali Max quantità
indice identificativo generico di pericolo (*) caratteristiche di presente (t)
della sostanza/ pericolosità
preparato

_______________ _________________ _________________ _________________ ______________

(*) Riportare la classificazione di pericolo e le frasi di rischio di cui al DL n.52 del 1997 e decreto ministeriale 28 aprile 1997 della Sanità e successive modifiche e norme di attuazione.

Sezione 5

Natura del rischio di incidenti rilevanti

Informazioni generali

Incidente (*) Sostanza coinvolta

________________________________________ _________________________________________

_________________________________________ ________________________________________

________________________________________ _________________________________________

_________________________________________ ________________________________________

(*) Incendio, esplosione, rilascio di sostanze pericolose.

Sezione 6

Tipo di effetto per la popolazione e per l’ambiente:

Es.: intossicazione; malessere irraggiamento, onde d’urto (rottura vetri), ecc.

Misure di prevenzione e sicurezza adottate:

Es.: sistemi di allarme automatico e di arresto di sicurezza; serbatoi di contenimento; barriere antincendio; ecc.

Sezione 7

Il PEE è stato redatto dall'Autorità competente? sì no

Le informazioni debbono fare esplicito riferimento ai Piani di emergenza interni di cui all’articolo 11 e ai Piani di emergenza esterni di cui all’articolo 20 del presente decreto. Qualora i Piani di emergenza esterni non siano statipredisposti, il gestore dovrà riportare le informazioni desunte dal Rapporto di Sicurezza, ovvero dallapianificazione di emergenza di cui all’allegato III, lettera c), punto v).

Mezzi di segnalazione di incidenti:

(Es.: sirene, altoparlanti, campane, ecc.)

Comportamento da seguire:

(Specificare i diversi comportamenti; in generale è opportuno: non lasciare l'abitazione, fermare la ventilazione, chiudere le finestre, seguire le indicazioni date dalle autorità competenti).

Mezzi di comunicazione previsti:

(Specificare quali. Es.: radio locale, Tv locale, altoparlanti, ecc.)

Presidi di pronto soccorso:

(Es.: interventi VV.FF., Protezione Civile e forze dell'ordine, allerta di autoambulanze ed ospedali; blocco e incanalamento del traffico, ecc.)

Informazioni per le autorità competenti sulle sostanze elencate nella Sezione 4

Sezione 8

Sostanza

__________________________________________ _________________________________________

__________________________________________ Codice aziendale:_____________________________

Utilizzazione:

materia prima solvente

intermedio catalizzatore

prodotto finito altro

Identificazione

Nome chimico: __________________________________________________

Nomi commerciali: __________________________________________________

Nomenclatura Chemical Abstracts: __________________________________________________

Numero di registro CAS: ___________________________________________________

Formula bruta: ___________________________________________________

Peso molecolare: ___________________________________________________

Formula di struttura: ___________________________________________________

Caratteristiche chimico-fisiche

Stato fisico: ____________________________________________

Colore: ____________________________________________

Odore: ____________________________________________

Solubilità in acqua: ____________________________________________

Solubilità nei principali solventi organici: ____________________________________________

Densità: ____________________________________________

Peso specifico dei vapori, relativo all'aria: ___________________________________________

Punto di fusione: ___________________________________________

Punto di ebollizione: ___________________________________________

Punto di infiammabilità: ___________________________________________

Limite inferiore e superiore di infiammabilità ___________________________________________

in aria (% in volume):

Temperatura di autoaccensione: _________________________________________________________

Tensione di vapore: _________________________________________________________

Reazioni pericolose: _________________________________________________________

Classificazione ed etichettatura

Di legge Provvisoria Non richiesta

Simbolo di pericolo ____________________________________________________________

Indicazioni di pericolo ____________________________________________________________

Frasi di rischio ____________________________________________________________

Consigli di prudenza ____________________________________________________________

Informazioni tossicologiche

Vie di penetrazione: □ Ingestione □ Inalazione □ Contatto

Tossicità acuta:

DL₅₀ via orale (4 ore): _________________________________________________

CL₅₀ per inalazione (4 ore): _________________________________________________

DL₅₀ via cutanea (4 ore): _________________________________________________

CL₅₀ su uomo (30 minuti): _________________________________________________

IDLH: _________________________________________________

Tossicità cronica: _________________________________________________

Cute Occhio Vie respiratorie

Potere corrosivo □ □ □

Potere irritante □ □ □

Potere sensibilizzante □ □ □

Cancerogenesi__________________________________________________________________________

Mutagenesi ___________________________________________________________________________

Teratogenesi ___________________________________________________________________________

Informazioni ecotossicologiche

Specificare: Aria Acqua Suolo

Biodegradabilità: BOD5/COD

Dispersione:

Persistenza: T ½ (m-g-h) Koc – T ½

Bioaccumulo/Bioconcentrazione: BCF - log Pow

Informazioni per le autorità competenti sugli scenari incidentali con impatto all’esterno dello stabilimento
(fare riferimento alle zone individuate nel Piano di Emergenza Esterno. Quando il PEE non è stato predisposto o non è previsto dalla normativa vigente, il gestore fa riferimento al RdS o all’analisi dei rischi)

Sezione 9

Indicare le coordinate del baricentro dello stabilimento in formato UTM X: __________ Y: __________ Fuso: _________

Evento iniziale	Condizioni		Modello sorgente	I zona (m)	II zona (m)	III zona (m)
Incendio Sì No	Localizzato in aria	In fase liquida	Incendio da recipiente (Tank fire) □	.	.	.
		In fase liquida	Incendio da pozza (Pool fire) □	.	.	.
		In fase gas/vapore ad alta velocità	Getto di fuoco (Jet fire) □	.	.	.
		In fase gas/vapore ad alta velocità	Incendio di nube (Flash fire) □	.	.	.
		In fase gas/vapore	Sfera di fuoco (Fireball) □	.	.	.
Esplosione Sì No	Confinata		Reazione sfuggente (runaway reaction) □	.	.	.
			Miscela gas/vapori infiammabili □	.	.	.
			Polveri infiammabili □	.	.	.
	Non confinata		Miscela gas/vapori infiammabili (U.V.C.E.) □	.	.	.
	Transizione rapida di fase		Esplosione fisica □	.	.	.
Rilascio Sì No	In fase liquida	In acqua	Dispersioni liquido/liquido (fluidi solubili) □	.	.	.
			Emulsioni liquido/liquido (fluidi insolubili) □	.	.	.
			Evaporazione da liquido (fluidi insolubili) □	.	.	.
			Dispersione da liquido (fluidi insolubili) □	.	.	.
		Sul suolo	Dispersione □	.	.	.
		Sul suolo	Evaporazione da pozza □	.	.	.
	In fase gas/vapore	Ad alta o bassa velocità di rilascio	Dispersione per turbolenza (densità della nube inferiore a quella dell'aria) □	.	.	.
	In fase gas/vapore	Ad alta o bassa velocità di rilascio	Dispersione per gravità (densità della nube superiore a quella dell'aria) □	.	.	.

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